실손보험 비급여 자기부담률 ９월부터 20％로 상향 조정, 오르기 전 가입할까…오른 후 가입할까

9월부터 실손의료보험의 비급여 의료비에 대한 자기 부담금이 10%에서 20%로 오른다.

보험사들이 급여·비급여 자기부담률 10% 상품(선택형)을 주로 판매해 왔음을 감안하면 비급여 의료비가 2배로 오르는 것이다.

금융위는 당초 급여·비급여 자기부담률 10% 상품을 없애는 방안을 추진했으나 규제개혁위원회의 문제 제기를 고려해 비급여 의료비 부담률만 20%로 상향 조정했다.

물론 자기부담금률이 오르는 만큼 가입자들이 매달 부담하는 실손의료보험의 보험료는 낮아진다. 이에 선택형 실손의료보험 가입 희망자라면 자신의 의료비 지출과 자기부담금 비율 인상률 및 보험료 인하 효과를 꼼꼼히 따져본 뒤 제도가 변경되는 오는 9월 이전에 서둘러 가입 여부를 결정하는 것이 현명하다.

신성혁 미래에셋생명 트레이닝 매니저는 “선택형 실손의료보험에 가입하기를 원하고 병원을 자주 찾는 경우라면 9월 이전 가입이 유리하다”고 조언했다.

◆ 실손의료보험은?

실손의료보험은 의료비로 인한 실제 손해(실손)를 보상해주는 보험으로, 가입자가 질병이나 상해로 입원 통원 치료를 받는 경우 실제로 부담한 의료비를 보험사가 보상해주는 상품이다.

여기에서 의료비는 급여 부분과 비급여 부분으로 나뉜다.

급여 부분은 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로, 국민건강보험공단이 보장하는 부분인 ‘공단부담분’과 본인이 직접 부담해야 하는 부분인 ‘본인부담분’으로 구성된다.


병원에 자주 가는 경우
모레까지 가입이 유리

표준형은 변함없지만
선택형은 따져본 후에
서둘러 유불리 판단을


반면 비급여 부분은 국민건강보험에서 보장하지 않는 법정 비급여 항목이다. 상급병실료 차액, 선택진료비, MRI 촬영비, 초음파 검사 등이 여기에 해당한다. 다만 비급여 부분에서도 국민건강보험법에서 정한 법정 비급여항목을 보상하지, 간병비 같은 임의 비급여항목은 보상되지 않는다.

실손의료보험은 크게 입원과 통원 의료비를 보장한다.

세분하면 질병 입원과 상해 입원, 질병 통원과 상해 통원 등 총 4가지를 보장하는데 실손의료보험 가입시 이 4가지 모두를 선택해 가입할 수도 있고, 질병이나 상해만을 따로 선택해 가입할 수도 있다.

입원의 경우에는 보험사가 가입자의 입원 의료비에 대해 80%(‘표준형’이라 부름) 또는 90%(‘선택형’이라 부름)를 보상한다. 하지만 상급병실료 차액은 50%만 보상한다.

통원의 경우에는 선택형 가입시 병원규모에 따라 외래 1~2만원, 처방제조비 8천원을 자기부담금으로 부담한다.

◆ 9월부터 선택형 실손보험의 비급여 자기부담금 20%로 상향

9월부터 실손의료보험에서 바뀌는 부분은 선택형 실손의료보험의 비급여 자기부담금 비율이다.

실손의료보험은 의료비 보상 비율에 따라 표준형과 선택형으로 나뉜다. 표준형과 선택형은 자기부담금 비율이 다르다.

표준형은 급여 부분과 비급여 부분 모두 20%를 보험가입자 자신이 부담했고, 오는 9월 이후 변경되는 부분도 없다. 선택형은 급여 부분과 비급여 부분 모두 10%를 부담했으나, 오는 9월 이후부터는 급여 부분은 10%, 비급여 부분은 20%를 부담하게 된다.

예를 들어 선택형 실손의료보험 가입자가 대표적인 비급여 부분인 MRI 검사(80만원)를 받았다면 2015년 9월 이전 가입자는 80만원의 10%인 8만원만 내고 나머지는 보상을 받을 수 있었다. 하지만 오는 9월 이후 가입자는 80만원의 20%인 16만원을 내야 하는 것이다.

하지만 이처럼 자기부담금 비율이 높아지는 대신 선택형 실손의료보험의 보험료는 6~7% 정도 낮아질 것으로 예상된다.

그렇다면 9월부터 실손의료보험 자기부담금이 2배로 오를 경우 9월 이후 가입자는 불리한 것일까.

표준형 실손의료보험은 변동 사항이 없으므로 유불리를 따질 수 없다.

선택형 실손의료보험의 경우는 병원을 자주 이용하는 사람이라면 자기부담금 비율 인상과 보험료 인하 효과를 비교해 볼 때 2015년 9월 이전에 가입하는 것이 유리하다.

신 트레이닝 매니저는 “월 보험료로 1천~3천원 정도 인하되는 데 반해, 비급여 부분에 대한 자기부담금은 2배로 많아지기 때문”이라고 설명했다.

이어 그는 “사실 자기부담금 변경 여부에 관계 없이 실손의료보험은 가입해두는 것이 좋다. 실손의료보험은 암의 면책 기간이 적용되지 않기 때문이다. 일반 암보험이나 종신보험의 암특약은 가입 후 90일 지나야 그 효력이 발생하지만, 실손의료보험은 가입 즉시 그 효력이 발생한다. 예를 들어, 건강검진을 앞둔 사람이 건강검진 직전 암보험에 가입할 경우 건강검진에서 암진단을 받으면 보장을 받을 수 없지만, 실손의료보험에 가입한 사람은 의료비의 상당 부분을 보장받을 수 있다”고 덧붙였다.

박주희기자 jh@yeongnam.com
▨도움말=미래에셋은퇴연구소



중복가입 자기부담금, 명확한 약관 없을 경우 가입자에 되돌려줘야
보험금 청구서 등 전송…병원에 요청해도 가능

실손의료보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금을 돌려준다. 불완전판매로 인한 중복가입시 보험회사 제재도 강화하기로 했다.

금융감독원은 이같은 내용을 골자로 한 ‘실손의료보험 가입자 권익 제고방안’을 지난 24일 발표했다.

금융당국은 2009년 10월부터 실손의료보험 가입자의 과잉 진료에 따른 의료비 상승을 막기 위해 의료비의 일정비율(10~20%)을 가입자가 부담하도록 해왔다.

하지만 실손의료보험 중복가입자의 경우 자기부담금 공제와 관련된 약관이 명확하지 않았으나 보험사들은 중복가입자에게도 자기부담금을 공제한 뒤 보험금을 지급해 논란이 일어왔다.

예를 들어 보험사 두 곳에 각각 보장한도 5천만원, 자기부담금 10%인 실손보험에 가입한 계약자가 1천500만원의 의료비가 발생했을 때 중복가입자에 대한 자기부담금 공제 약관이 명확하지 않은 경우 두 보험사는 750만원씩 총 1천500만원을 지급해야 한다. 그러나 그동안 보험사들은 750만원에서 자기부담금 10%씩을 공제한 총 1천350만원을 지급해 오며 중복가입자에게 손해를 끼쳐온 것이다. 이에 따른 손해액이 자기부담금 10% 상품은 150만원, 자기부담금 20% 상품은 300만원이 된다.

이에 금감원은 약관상 명확하게 자기부담금 공제 규정이 없는 상태에서 보험사들이 2009년 10월 이후 실손보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금을 돌려주라고 결정을 내렸다.

금감원은 2009년 10월 이후 지금까지 이런 사례가 60만~70만건(250억~300억원)에 달하는 것으로 추정하고 있다.

아울러 앞으로는 과잉 진료 차단 차원에서 중복가입자에게도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하도록 연내에 약관에 명확히 규정토록 개정을 추진한다.

또한 보험사들의 불완전 판매에 따른 실손의료보험 중복 가입도 제재하기로 했다. 가입자 중복 계약 여부를 확인하지 않았거나 실제 부담한 의료비를 초과하는 금액을 보상받을 수 없다는 점을 제대로 안내하지 않았다면 과태료를 부과하는 방안을 추진 중이다.

실손의료보험 청구 절차도 대폭 간소화될 예정이다.

병원과 보험사 간 연동되는 전산 프로그램을 만들어 가입자가 병원에 요청하면 병원이 보험금 청구서와 진료기록 사본 등 보험금 청구데이터를 보험사로 전송하는 시스템을 구축하겠다는 복안이다.

박주희기자 jh@yeongnam.com

박주희 기자

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