‘서류만 받고’ 보험금 타간다…실손보험 사기, 사상 최대

보험사기 적발금액 및 인원.<금융감독원 제공>

경북 영주시 서천교 앞 교차로에 새로 설치된 분홍색 노면 유도선과 진입 금지 표시. 경북경찰청은 교통사고 보험사기 취약지역으로 판단된 이곳을 포함해 4개소에 대해 교통환경 개선사업을 실시, 차선 유도와 안전 표지를 강화했다.<경북경찰청 제공>

병원 문턱을 넘지 않고 '서류용' 진단서만 받아도 보험금을 타는 시대다. 가벼운 증상으로 내원해 진단서만 발급받아 실손보험금을 청구하는 행위는 더 이상 낯설지 않다. 문제는 이 현상이 개인의 양심 문제를 넘어 보험 재정 고갈, 선량한 가입자의 부담 증가, 의료 시스템 신뢰 붕괴로 이어진다는 점이다.

전 국민의 사적 안전망 역할을 해온 실손의료보험은 손해율이 120%를 넘어섰다. 경증 질환을 이유로 특정 연령대 가입자가 매주 병원을 찾아 진단서만 받고, 일부 인터넷 커뮤니티에선 구체적 수법이 마치 '꿀팁'처럼 공유됐다가 논란이 된 적도 있다. 대구지역 한 보험사 관계자는 "같은 진료코드가 한 달에 수회 이상 청구된 사례도 있었다"고 귀띔했다. 브로커와 병원이 짜고 기획한 이른바 '실비 사기 네트워크'도 엄연히 존재한다.

이같은 보험사기 카르텔의 핵심은 '치료'가 아닌 '보험금'이 병원 방문 목적이 되도록 하는 데 있다. 전자의무기록(EMR)에는 '증상 불명, 단순 문진 후 진단'이라는 간단한 기록만 남기고, 일부 병원은 2~3일치 소염제 처방만 해주는 '보험 청구용 코너 진료'까지 운영한다.

외국인 실손보험 청구 문제도 커지고 있다. 2023년 기준 중국인 가입자에 대한 월 지급액은 100억원을 넘었다. 일부는 과거 병력을 숨긴 채 입국해 보험에 가입하고 수술을 받은 뒤 보험금을 청구했다. 명백한 고지의무 위반이자 형사처벌 대상이다.

보험사기의 판은 '가짜 환자'에만 국한되지 않는다. 지난해 국내에서 적발된 보험사기 금액은 1조1천502억원으로 역대 최대치였다. 하루 평균 300명이 적발됐다. 병원·정비업소·보험설계사가 얽힌 범죄 네트워크가 드러나고 있다. 전체의 58.2%가 '사고내용 조작'이다. 진단서 위조나 피해 정도 과장이 대표적이다. 허위사고(20.2%), 고의사고(14.7%)도 늘고 있다. 특히 AI와 딥페이크가 결합해 '존재하지 않는 사고'조차 그럴듯하게 재현되고, 위조 CCTV·조작 진료기록 등은 탐지망을 교묘히 피한다.

연령별로는 20~30대가 고의충돌, 음주·무면허, 사고조작 등 '도로 위 사기'에 치중했다. 60대 이상은 허위입원이 23.7%로 가장 많았다. 고령층 비중은 1년 새 13%포인트 급증했다.

이 피해는 고스란히 선량한 가입자에게 돌아간다. 보험사는 새어 나간 돈과 수사·소송 비용을 보험료에 얹는다. 지난해 자동차보험에서만 5천704억원이 사기로 빠져나갔다. 이는 전체 자동차보험료의 2.76%다. 가입자 1인당 2만2천원이 '사기세'로 부과된 셈이다. 결국 누군가 행한 범죄가 '모두의 부담'이 된 것.

단속은 강화됐지만 허점은 여전하다. 지난해 8월 개정된 '보험사기방지 특별법' 시행령으로 당국은 국민연금·근로복지공단 자료를 받을 수 있게 됐다. 경찰은 보험사기를 10대 악성사기로 지정해 특별 단속했다. 하지만 정부합동수사단에는 가상자산·금융사기·보이스피싱 전담 조직은 있어도 보험사기 전담팀은 없다. 사건이 늘어도 대응 체계는 분절돼 있다.

해외는 다르다. 영국은 2006년 보험사기국(IFB)을 세워 경찰과 24시간 공조하고, 전국 단위 사기자 관리 시스템(IFR)까지 운영한다. 미국은 1994년 연방보험사기방지법을 제정, 조직범죄로 판단되면 수백만 달러 벌금이나 최대 10년형을 선고한다.

전문가들은 보험사·정부·수사기관·병원이 참여하는 AI 기반 통합관리시스템이 시급하다고 입을 모은다. 사기 제보 포상과 보호, 학교·언론의 윤리교육도 병행돼야 한다. 보험사기는 더 이상 일부의 일탈이 아니다. 사회 전체의 신뢰를 무너뜨리고, 모든 가입자에게 '통행세'처럼 부담을 지우는 범죄다. 첨단 기술과 제도 개선, 그리고 사회적 경각심이 함께할 때만 그 고리를 끊을 수 있다.

금융감독원은 내달부터 보험업계와 보험사기 근절 캠페인을 대대적으로 벌인다. 넷플릭스 드라마 <폭싹 속았수다>를 재해석한 홍보물을 대형마트에 설치하고, 성형외과 등이 밀집한 도심 광고판에 '더 세진' 처벌 규정을 알릴 계획이다.

강승규기자 kang@yeongnam.com

강승규

의료와 달성군을 맡고 있습니다. 정확하고 깊게 전달 하겠습니다.

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